| Doküman kodu | DG-05 |
|---|---|
| Sürüm | 01 |
| Tarih | 2026-07-13 |
| TARİH | 13.07.2026 |
|---|---|
| DOKÜMAN KODU | DG-05 |
| VERSİYON | V01 |
| KURUM | ZONGULDAK PERŞEMBE BELEDİYE BAŞKANLIĞI |
| DETSİS NUMARASI | Kurum tarafından teyit edilecektir |
| VERGİ KİMLİK NUMARASI | Kurum tarafından teyit edilecektir |
| İLETİŞİM E-POSTA / TELEFON | info@zonguldakpersembe.bel.tr / 0 (372) 638 40 25 |
| KEP ADRESİ | persembebelediye@hs01.kep.tr |
| KURUM WEB SİTESİ / ADRES | www.zonguldakpersembe.bel.tr / Merkez Mah. Cevat Özyurt Cad. No:25 Perşembe / Çaycuma / Zonguldak |
| DOKÜMAN TÜRÜ | FORM / UYGULAMA METNİ |
İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU
Bu form, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. ve 13. maddeleri ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ uyarınca ZONGULDAK PERŞEMBE BELEDİYE BAŞKANLIĞI’na yapılacak ilgili kişi başvurularında kullanılmak üzere hazırlanmıştır.
1. Başvuru Sahibinin Bilgileri
| Ad Soyad | |
|---|---|
| T.C. Kimlik No / Pasaport No | |
| Telefon / E-posta | |
| Tebligat Adresi | www.zonguldakpersembe.bel.tr / Merkez Mah. Cevat Özyurt Cad. No:25 Perşembe / Çaycuma / Zonguldak |
| Belediye ile İlişki | Vatandaş / Çalışan / Aday / Ziyaretçi / Tedarikçi / Yüklenici / Diğer |
| Başvuru Konusu Süreç | Dilekçe-şikâyet / Nikâh / Cenaze / İmar-ruhsat / İhale / Kamera / Personel / Diğer |
2. Talep Türü
• Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
• Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum.
• Kişisel verilerimin işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.
• Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.
• Eksik veya yanlış işlenen kişisel verilerimin düzeltilmesini talep ediyorum.
• Kanun ve ilgili mevzuat çerçevesinde silme/yok etme/anonim hale getirme talep ediyorum.
• Otomatik sistemler vasıtasıyla aleyhime çıkan sonuca itiraz ediyorum.
• Kanuna aykırı işleme nedeniyle zararımın giderilmesini talep ediyorum.
3. Açıklama ve Talep Detayı
| Açıklama | |
|---|---|
| Talep Edilen İşlem | |
| Varsa Ek Belgeler |
4. Başvuru Yöntemi ve Kimlik Teyidi
Başvurular yazılı olarak belediye adresine elden, noter veya posta yoluyla; güvenli elektronik imza/mobil imza ile KEP veya belediyenin ilan ettiği elektronik başvuru kanalları üzerinden iletilebilir. Başkası adına başvuru yapılması halinde temsil yetkisini gösteren belgenin sunulması gerekir. Başvurunun sağlıklı değerlendirilebilmesi için kimlik teyidi yapılır; gereğinden fazla kişisel veri talep edilmez.
5. Başvuru Sahibinin Beyanı
Yukarıda yer alan bilgilerin doğru olduğunu, başvuru kapsamındaki talebimin değerlendirilmesi için gerekli verilerin işlenebileceğini ve başvurumun Kanun’da öngörülen sürelerde sonuçlandırılacağını bildiğimi kabul ederim.
| Başvuru Sahibi | Teslim Alan | Değerlendiren |
|---|---|---|
| Ad Soyad / Unvan: | Ad Soyad / Unvan: | Ad Soyad / Unvan: |
| Tarih / İmza: | Tarih / İmza: | Tarih / İmza: |